Change search
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf
Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvård: etiska teorier och jämförelser med prioriteringsutredningens principer
Linköping University, Department of Religion and Culture, Center for Applied Ethics. Linköping University, Faculty of Arts and Sciences.
2003 (Swedish)Report (Other academic)
Abstract [sv]

Rapporten börjar med att beskriva den syn på rättvisa prioriteringar, som lades fram i Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Här presenteras följande tre rättviseprinciper:

  1. Människovärdesprincipen, vilken innebär att alla människor har lika värde och därmed samma rättigheter, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhälle, såsom begåvning, social ställning eller ålder.
  2. Behovs- eller solidaritetsprincipen, enligt vilken de med störst behov skall prioriteras. De med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten ska behandlas i första hand. Solidaritetsprincipen innebär dessutom att behoven hos de svagaste särskilt skall uppmärksammas, exempelvis behoven hos de som har svårt att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter. Dit räknas bl.a. barn, åldersdementa och gravt psykiskt störda.
  3. Kostnadseffektivitetsprincipen: en rimlig relation mellan kostnad och effektivitet i form av förbättrad hälsa och höjd livskvalitet bör eftersträvas. De tre principerna är rangordnade på så sätt att människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Att människovärdesprincipen rangordnas först betyder enligt utredningen att den anger den grundläggande yttre ramen för prioriteringar. Att behovs- och solidaritetsprincipen går före kostnadseffektivitetsprincipen innebär att svåra sjukdomar skall prioriteras före lindringare, även om vården av svåra sjukdomar är mer kostsam.

Härefter följer en redogörelse för de vanligaste formerna av generella rättviseteorier, som förekommer inom den politiska filosofin. Enligt libertarianismen har alla individer en okränkbar rätt att bestämma över sitt liv och sin egendom. Denna rätt är oförenlig med offentlig sjukvård, som finansieras genom beskattning. Utifrån ett libertarianskt synsätt blir diskussionen om prioriteringar överflödig, eftersom det är individers betalningsförmåga som avgör vilken sjukvård de kan få tillgång till. Övriga rättviseteorier tillåter offentligt finansierad sjukvård, men deras syn på vad som är rättvist skiljer sig från varandra. Enligt utilitarismen räknas alla individers nytta lika mycket. De handlingar och de samhällsinstitutioner, som leder till störst total nytta bör väljas. Hänsyn till hur nyttan fördelas mellan samhällsmedborgarna är av underordnad betydelse.

I motsats till utilitarismen anger liberala rättviseteorier att fördelningen av samhällets nyttigheter är viktig. Alla skall ges samma möjligheter att leva ett gott liv. Dessutom bör staten vara neutral i förhållande till olika uppfattningar om vad ett gott liv innebär. Kommunitarismen föreskriver istället att samhället bör grundas på en gemensam uppfattning om vad som utgör ett gott liv. Individerna bör anpassa sig till de värderingar som präglar det samhälle de är en del av. Till skillnad från övriga teorier bygger diskursiva rättviseteorier på ett avståndstagande från uppfattningen att den politiska filosofin skall formulera substantiella och generella rättviseprinciper. Istället menar man att det endast är genom konkreta diskussioner, d.v.s. diskurser, mellan berörda parter som giltiga rättvisenormer kan etableras. Den politiska filosofin skall endast beskriva de diskurser som leder till rättfärdiga normer.

En genomgång görs av ett antal författare, som behandlat frågan om rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvård utifrån de tre sistnämnda generella rättviseteorierna. Norman Daniels representerar ett liberalt rättviseperspektiv. Hans teori om prioriteringar utgår från en behovsteori. Daniels menar att människors grundläggande behov av sjukvård kan fastställas objektivt. Vi har behov av sådant vi måste få för att kunna fungera på ett sätt som är normalt för vår art. Enligt Daniels är en viktig grund för prioriteringar att sjukvård ska bidra till att återställa människors normala funktionsduglighet. Det är viktigast att förebygga eller bota de sjukdomstillstånd, som mest begränsar en individs möjligheter. Daniels menar att samhället har en plikt att garantera människor likvärdiga möjligheter i livet.

Vidare hävdar Daniels att prioriteringar med avseende på ålder kan vara legitima. Eftersom alla är eller har varit unga och de flesta förr eller senare blir gamla behöver åldersprioriteringar inte vara diskriminerande på samma sätt som prioriteringar med avseende på exempelvis kön, etnisk tillhörighet eller religion. Prioriteringar mellan åldersgrupper kan i själva verket ses som prioriteringar mellan olika stadier i medborgarnas livsförlopp.

Daniel Callahan företräder en kommunitarisk syn på prioriteringar. Han menar att en gemensam uppfattning måste formuleras i samhället om vad som är ålderdomens innebörd och vilken uppgift de gamla bör ha. Denna uppfattning måste få genomslag på vår syn på de gamlas rätt till sjukvård. Callahan menar att vi inte kan acceptera att en allt större del av samhällets resurser går till de gamlas sjukvård. Enligt Callahan bör de äldre träda tillbaka för de unga och inte enbart tänka på sin egen livskvalitet.

Utgångspunkten för Callahans syn på åldersprioriteringar är hans begrepp om individers möjlighetsomfång. Sjukvårdens uppgift är att hjälpa människor att kunna realisera de möjligheter som man vanligtvis erbjuds under ett liv, såsom att göra karriär och bilda familj. De patienter som uppnått en naturlig livslängd, enligt Callahan ungefär 80 år, har haft tid på sig att göra det man kan förvänta sig av livet. I situationer av resursknapphet då prioriteringar är nödvändiga har samhället därför inte någon moralisk skyldighet att erbjuda dem livsförlängande behandling. Sjukvården för gamla patienter skall ha som främsta uppgift att lindra lidande så att de gamla kan få ett värdigt slut. Callahan menar att det är oetiskt att lägga ned en stor andel av samhällets resurser på att förlänga livet på gamla patienter med starkt nedsatt mental och fysisk kapacitet.

Norman Daniels och James Sabin pläderar för ett diskursivt perspektiv på rättvisa prioriteringar. De utgår från det amerikanska systemet med privata sjukvårdsfinansiärer, men deras resonemang är även relevant för offentligt finansierade system. Daniels och Sabin menar att diskursiva procedurer utgör en bättre grund för prioriteringar än substantiella och generella principer. Procedurer kan på ett bättre sätt hantera prioriteringar i enskilda fall. Daniels och Sabin hävdar dessutom att rättvisa procedurer är att föredra eftersom vi inte kan förvänta oss att människor skall kunna enas om vissa generella principer.

Daniels och Sabin ställer upp vissa villkor för att beslutsprocedurer om sjukvårdssubventionering ska uppfattas som rättvisa. Först och främst bör de rationella grunderna för beslut om subventionering vara offentliga. Det är viktigt för att kunna visa att försäkringsbolagen gjort konsekventa bedömningar från fall till fall och att de därför handlat rättvist. Dessutom ska dessa rationella grunder visa att organisationerna eftersträvar att effektivt tillgodose befolkningens hälsobehov. Argumentationen för detta bör vara rimlig i den mening att alla inblandade ska kunna uppfatta de skäl som anges som relevanta. Enligt Daniels och Sabin måste det också finnas mekanismer för att ifrågasätta beslut om subventionering. För att se till att de ovanstående tre villkoren uppfylls måste det finns en reglering av beslutsprocesserna, antingen i privat eller offentlig regi.

Det finns tydliga skillnader mellan samtliga teoretiska perspektiv och Prioriteringsutredningens principer. Utilitarismen är minst förenlig med behovseller solidaritetsprincipen, eftersom den leder till att man skall prioritera de medicinska åtgärder som ger störst nyttotillskott. Enligt utilitarismen bör inte särskild hänsyn, utöver nyttan, tas till sjukdomens eller skadans svårighetsgrad eller till patientens autonomi. Daniels’ liberala perspektiv medger att man i vissa situationer bör prioritera de sjukaste patienterna, eftersom han menar att det är viktigast att behandla de tillstånd som mest begränsar en individs möjligheter. I detta avseende är hans teori förenlig med utredningens principer. Daniels teori ger oss dock mindre starka skäl för att behandla kroniskt sjuka individer. Dessutom hävdar Daniels till skillnad från Prioriteringsutredningen att det kan vara moraliskt legitimt att beakta ålder vid prioriteringar.

Callahans teori är oförenlig med Prioriteringsutredningen människovärdesprincip och dess behovs- och solidaritetsprincip. Han menar att samhället i speciella situationer inte är skyldigt att ge patienter som har uppnått en normal livslängd någon livsförlängande behandling. Dessutom hävdar Callahan att gravt dementa äldre patienter bara har en begränsad rätt till sjukvård. Daniels och Sabin tar i sin artikel avstånd från den typ av generella och substantiella principer, som Prioriteringsutredningen har presenterat. Istället menar de att prioriteringar bättre kan avgöras genom att diskursiva procedurer tillämpas från fall till fall.

Ovannämnda skillnader mellan olika etiska perspektiv och Prioriteringsutredningens betänkande tydliggör behovet av ytterligare forskning på området. Det är viktigt att klarlägga i vilken utsträckning de olika ståndpunkterna är välgrundade och rimliga.

Place, publisher, year, edition, pages
Linköping: Linköping University Electronic Press, 2003. , 49 p.
Series
National Center for Priority Setting in Health Care, ISSN 1650-8475 ; 2003:1
National Category
Ethics Health Care Service and Management, Health Policy and Services and Health Economy
Identifiers
URN: urn:nbn:se:liu:diva-122900Libris ID: 8871021OAI: oai:DiVA.org:liu-122900DiVA: diva2:874651
Available from: 2015-11-27 Created: 2015-11-27 Last updated: 2016-10-04Bibliographically approved

Open Access in DiVA

fulltext(415 kB)1974 downloads
File information
File name FULLTEXT01.pdfFile size 415 kBChecksum SHA-512
13f7f8c1d456e0b8182c276a0241dac3a3a40bbaf22aa038bc2fa58b7135eef2c79bfd1a7c3a7ba0e33b142161c45032b989130f3b87e520d2107bcb02d1a312
Type fulltextMimetype application/pdf

Authority records BETA

Melin, Anders

Search in DiVA

By author/editor
Melin, Anders
By organisation
Center for Applied EthicsFaculty of Arts and Sciences
EthicsHealth Care Service and Management, Health Policy and Services and Health Economy

Search outside of DiVA

GoogleGoogle Scholar
The number of downloads is the sum of all downloads of full texts. It may include eg previous versions that are now no longer available

urn-nbn

Altmetric score

urn-nbn
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf