Change search
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf
Belysning av risker i vårdprocessen
Sophiahemmet University.
2015 (Swedish)Independent thesis Advanced level (degree of Master (One Year)), 10 credits / 15 HE creditsStudent thesisAlternative title
Illuminating risks in a care process (English)
Abstract [sv]

Vårdprocessen beskriver patientens väg genom vården där utgångspunkten är patientens behov och slutpunkten är då behovet av vård upphör och patienten är färdigbehandlad. Ett grundläggande kvalitetskrav är att vården är säker och att patienten inte riskerar att skadas i vårdprocessen. Den mycket uppmärksammade rapporten "To err is human", som kom i slutet av 1990-talet, visade att ett stort antal dödsfall och medicinska felbehandlingar orsakades av hälso- och sjukvården. Rapporten blev startskottet i en världsomspännande debatt om patientsäkerhet som påverkat säkerhets- och systemsyn. Idag ses felhandlingar inte längre som ett hinder utan som en möjlighet till lärande och ny kunskap. Begreppet patientsäkerhet har lyfts fram och vikten av att vårdprocesserna leder till goda resultat tydliggörs allt mer. Inom alla verksamheter inträffar oförutsedda händelser som får oönskade effekter, något som avviker från det förväntade. En avvikelse definieras som en händelse som inte följer normal rutin och förväntade vårdförlopp. Några av dessa händelser rapporteras och analyseras avseende bakomliggande orsak och allvarlighetsgrad av det inträffade samt sannolikhet för upprepning bedöms. Det saknas dock en övergripande riskvärdering av avvikelser i vårdprocessen och kunskap om var i de olika processerna som de allvarligaste riskerna förekommer.

Syftet med studien var att belysa riskvärderade avvikelser i vårdprocessen.

Studien bygger på empirisk retrospektiv analys av insamlad data i form av inkluderade data från elektroniskt avvikelsehanteringsverktyg under en period av tolv månader vid ett sjukhus som bedriver elektiv kirurgisk vård. Varje avvikelse riskvärderades, där grad av allvar (gradering 1-4) multiplicerades med sannolikhet för upprepning (gradering 1-4). Ett riskvärde, större eller lika med åtta, klassificerades som avvikelser med hög risk och mindre än åtta som avvikelser med låg risk. Därefter analyserades rapportörens berättelse av vad som inträffat och händelsen relaterades till var i huvud- eller stödprocess den inträffat.

Avvikelser med hög risk i huvudprocessen, 67 procent, förekom vid vårdplanering och inskrivning och 33 procent vid utskrivning. Avvikelser med låg risk förekom vid vårdplanering, operation/behandling/omvårdnad samt vid postoperativ vård på uppvakningsavdelning, 67 procent. Av avvikelser med hög risk i stödprocesserna förekom 67 procent i den fysiska arbetsmiljön och 17 procent inom HR/personal och 17 procent inom sterilprocessen. Avvikelser med låg risk i stödprocesserna förekom företrädesvis i den fysiska arbetsmiljön, 54 procent.

En systematisk riskvärdering av avvikelser visar vilka områden i vårdprocessen som kräver förbättringsåtgärder och skulle kunna skapa förutsättningar för en säkrare väg för patienten, samt skulle kunna stärka medarbetarnas riskmedvetenhet. Inledning och avslutning av vårdprocessen är områden som ur patientsäkerhetsperspektiv kan förbättras

Place, publisher, year, edition, pages
2015. , 27 p.
Keyword [en]
Nursing process, Incident reports, Risk management, Patient safety, Nursing
Keyword [sv]
Vårdprocess, Avvikelserapportering, Riskhantering, Patientsäkerhet, Omvårdnad
National Category
Nursing
Identifiers
URN: urn:nbn:se:shh:diva-1935OAI: oai:DiVA.org:shh-1935DiVA: diva2:833930
Educational program
Magisterprogrammet i omvårdnadsvetenskap
Supervisors
Examiners
Available from: 2015-09-07 Created: 2015-06-30 Last updated: 2015-09-08Bibliographically approved

Open Access in DiVA

fulltext(640 kB)165 downloads
File information
File name FULLTEXT01.pdfFile size 640 kBChecksum SHA-512
675d07b4d7f44777ec95e32459c8e4d0e37de0c5215491c62c5401422db96d92eebaa36f6b670c9d01f0a8c3c24bfd7e38dca6c826728cbef11ae5ecedcdc318
Type fulltextMimetype application/pdf

By organisation
Sophiahemmet University
Nursing

Search outside of DiVA

GoogleGoogle Scholar
Total: 165 downloads
The number of downloads is the sum of all downloads of full texts. It may include eg previous versions that are now no longer available

urn-nbn

Altmetric score

urn-nbn
Total: 757 hits
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf